Grupo Barsat

Carga de Denuncias

¿Otro tipo de siniestro, sin un vehículo de la flota?

Daños a terceros, robos, hurtos u otros riesgos.

Ampliar una denuncia de Riesgos Varios

DENUNCIA DE SINIESTRO

ANEXO I
AUTOMOTORES
Aseguradora:
Póliza Nº:
Denuncia Nº:
1   FECHA DEL SINIESTRO
Fecha:
Hora:
Fecha denuncia:
2   LUGAR DEL SINIESTRO
Localidad:
Provincia:
País: ARGENTINA
Calle:
Intersección de / Entre:
3   DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO
Apellido y Nombre:
Tipo y Nº documento:
Domicilio:
Teléfono:
Localidad:
Provincia:
C.P:
4   DATOS DEL ASEGURADO
Nombre y Apellido o Razón Social:
CUIT:
Teléfono:
Domicilio:
C.P:
5   DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO
Marca:
Modelo:
Dominio:
Tipo:
Año:
Nº Motor:
Nº Chasis:
Detalle los daños del Vehículo:
6   DETALLE DEL OTRO VEHÍCULO
Propietario
Apellido y Nombre:
DNI:
Vehículo
Marca y modelo:
Dominio:
Detalle de los daños:
Conductor
Apellido y Nombre:
DNI:
Teléfono:
Seguro
Aseguradora:
Póliza:
7   INTERVENCIÓN POLICIAL
8   LESIONADOS
9   CROQUIS Y RELATO
DETALLES DEL SINIESTRO:
REGISTRO FOTOGRÁFICO
10   DATOS DEL DENUNCIANTE
Nombre y Apellido:
Género:
Tipo y Nº documento:
Teléfono:
Domicilio:
CP:
Localidad:
Provincia:
País: ARGENTINA

Los datos consignados tienen carácter de declaración jurada.

Firma
Aclaración

CONSTANCIA INTERNA

Registro de siniestro entre vehículos de la flota

Denuncia Nº:
Fecha de registro:
1   FECHA Y LUGAR DEL HECHO
Fecha:
Hora:
Lugar:
2   CONDUCTOR
Apellido y Nombre:
DNI:
Teléfono:
3   VEHÍCULOS
Vehículo embestidor:
Parte embestida:
Póliza:
4   RELATO Y DAÑOS
5   PRESUPUESTO
Tipo:
Monto:
6   REGISTRO FOTOGRÁFICO
Documento generado automáticamente por el sistema interno de siniestros.

DENUNCIA DE RIESGOS VARIOS

Siniestro sin intervención de vehículos de la flota

Denuncia Nº:
Fecha de denuncia:
1   FECHA Y LUGAR DEL HECHO
Fecha:
Hora:
Lugar:
Localidad:
Provincia:
2   EMPLEADO QUE INTERVINO
Apellido y Nombre:
DNI:
Operación / Legajo:
Teléfono de contacto:
Mail de contacto:
3   DAÑOS Y RELATO
Daños ocasionados:
¿Intervino policía o bomberos?:
4   DAMNIFICADO
5   REGISTRO FOTOGRÁFICO
Documento generado automáticamente por el sistema interno de siniestros.