DENUNCIA DE SINIESTRO
ANEXO I
AUTOMOTORES
Aseguradora:
Póliza Nº:
Siniestro Nº:
1 FECHA DEL SINIESTRO
Fecha:
Hora:
Estado del Tiempo: BUENO
Fecha denuncia:
2 LUGAR DEL SINIESTRO
Localidad:
Provincia:
País: ARGENTINA
Calle:
Intersección de / Entre:
3 DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO
Apellido y Nombre:
Tipo y Nº documento:
Domicilio:
Teléfono:
Localidad:
Provincia:
C.P:
Conductor habitual: SI
4 DATOS DEL ASEGURADO
Nombre y Apellido o Razón Social:
CUIT:
Teléfono:
Domicilio:
C.P:
5 DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO
Marca:
Modelo:
Dominio:
Tipo:
Año:
Nº Motor:
Nº Chasis:
Detalle los daños del Vehículo:
6 DETALLE DEL OTRO VEHÍCULO
Conductor:
DNI:
Teléfono:
Es propietario:
Propietario:
DNI:
Marca:
Modelo:
Dominio:
Aseguradora:
Póliza:
Daños tercero:
7 CARACTERÍSTICAS DEL SINIESTRO
Tipo de Accidente:
Lugar:
Colisión con:
8 LESIONADOS
9 CROQUIS Y RELATO
DETALLES DEL SINIESTRO:
REGISTRO FOTOGRÁFICO
10 DATOS DEL DENUNCIANTE
Nombre y Apellido:
Género:
Tipo y Nº documento:
Teléfono:
Domicilio:
CP:
Localidad:
Provincia:
País: ARGENTINA
Los datos consignados tienen carácter de declaración jurada.
Firma
Aclaración
CONSTANCIA INTERNA
Registro de siniestro entre vehículos de la flota
Constancia Nº:
Fecha de registro:
1 FECHA Y LUGAR DEL HECHO
Fecha:
Hora:
Lugar:
2 CONDUCTOR
Apellido y Nombre:
DNI:
Teléfono:
3 VEHÍCULOS
Vehículo embestidor:
Parte embestida:
Póliza:
4 RELATO Y DAÑOS
5 PRESUPUESTO
Tipo:
Monto:
6 REGISTRO FOTOGRÁFICO
Documento generado automáticamente por el sistema interno de siniestros.